第1回　FLOW

はじめに

　今回から3回にわたって「エビデンスの裏側 ―眼光紙背に徹す論文読解学―」として論文を読んでいきます。エビデンスにはいくつかのレベルがあり、専門家の意見（expert opinion）もエビデンスに含まれますが、最も信頼度の低いエビデンスに分類されます。逆に最も信頼度が高いのは複数のランダム化比較試験（RCT）のメタ解析とされます。しかし、専門家の査読（peer review）を経て学術ジャーナルに発表された臨床論文を正しく解釈することが肝要です。

　臨床試験にはいろいろな試験デザインがありますが、RCT以外の臨床試験は介入と結果との因果関係を考察できないので、本連載ではRCTのみを取り上げます。臨床的問題を解決するために論文を選択して読む方法論としては、EBMの手順を使用することが便利です。EBM（Evidence Based Medicine）の実践手順は「STEP1：臨床問題の定式化」、これはPICO（Patient, Intervention, Comparison, Outcome）を用います。「STEP2：情報収集」、これは具体的には論文検索ですがPubMedにこだわらずGoogleでも十分可能です。「STEP3：論文の批判的吟味」、ここでは後述する論文の内的妥当性（internal validity）を評価します。「STEP4：情報の患者への適用」、ここでは結果の一般化可能性（generalizability）も評価します。そして「STEP5：STEP1～4のフィードバック」の5STEPになります ^1）。
　糖尿病性腎症（DN）は糖尿病の3大合併症の一つで、現在でも透析導入の主要原因疾患の一つです。しかし近年では疾患概念としては古典的なDNではなく、糖尿病関連腎臓病（DKD）とする捉え方が広まりつつあります。以前は蛋白尿を呈したDKDに対する薬物療法としてはレニン・アンジオテンシン系（RAS）阻害薬（アンジオテンシン変換酵素〔ACE〕阻害薬/アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬〔ARB〕）のみでしたが、ご存じのようにここ数年はRAS阻害薬の次の一手としてのSGLT2阻害薬の位置づけがほぼ確立しました。さらに非ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）フィネレノンの有効性も明らかになっています。
　一方、GLP-1受容体作動薬は体重減少作用に加えて動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の再発抑制作用が明らかにされてきました。リラグルチドのLEADER試験はGLP-1受容体作動薬の総死亡抑制効果を初めて示した試験ですが、その試験の後付け解析でリラグルチドのDKD進展抑制効果が報告されました ^2）。その後も複数の心血管アウトカム試験CVOT（cardiovascular outcome trials）のメタ解析でGLP-1受容体作動薬のDKD抑制効果が示唆されましたが、臨床的腎アウトカムを主要評価項目としたRCTはこれまで報告がありませんでした。それに答えたのが本試験FLOW（Evaluate Renal Function with Semaglutide Once Weekly）になります。