降圧薬の使い分けQ&A

2型糖尿病に合併する高血圧症に対してカルシウム拮抗薬とARB、MR拮抗薬の3剤で治療していますが、腎機能が低下してきました。留意すべきポイントや薬剤調整について教えてください。

　ご質問のように、糖尿病を伴う高血圧患者では、ARB＋Ca拮抗薬に加えてMR拮抗薬を併用する場面があります。腎機能が低下してきているということは、糖尿病関連腎臓病やほかの腎疾患による慢性腎不全を合併している可能性が考えられます。積極的に腎保護効果のある薬剤を継続して使用したいところですが、一方で腎保護効果があるARBやMR拮抗薬は、腎機能低下時には注意が必要な組み合わせでもあります。まず、留意すべきポイントは高カリウム（K）血症です。ARBもMR拮抗薬も血清K値を上昇させる作用があるため、併用下では相乗的に高K血症のリスクが高まります。腎機能が低下してくると腎からのK排泄能も落ちますので、定期的な血液検査で血清K値と血清クレアチニン値を確認することが大切です。もし血清K値が5.5mEq/Lを超えて上昇してきた場合は、MR拮抗薬の減量や中止を検討します。特に、MR拮抗薬の中でもエプレレノンは糖尿病患者において微量アルブミン尿や蛋白尿が出現した場合にも禁忌となり、エサキセレノンではeGFR 30mL/min/1.73m²未満で禁忌となるので注意が必要です。