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はじめに 　Glucagon-like peptide-1（GLP-1）受容体作動薬は、その高い血糖降下作用に加えて、心血管イベントの抑制および腎保護効果についてのエビデンスも確立されており、臨床での使用機会が増えている。また、最近は経口薬も登場し、GLP-1受容体作動薬を必要とする患者の治療選択肢が広がった。本稿では、GLP-1受容体作動薬のポジショニングと導入の実際、注意事項について解説する。

はじめに 　糖尿病治療において近年、新規薬剤の登場が続いており、デバイスも大きな進化を遂げている。デバイスに関する特筆すべき変化は、外来診療にて2021年以降、持続血糖モニター（Continuous Glucose Monitoring：CGM）を用いた血糖管理が広く行われるようになったことである。本稿では、CGMデータを解釈するための要点と、AGPレポート（図1）を活かした実臨床における活用法について紹介する。

Q&A編はこちら はじめに 　下垂体は下垂体前葉ホルモンである副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）、甲状腺刺激ホルモン（TSH）、黄体形成ホルモン（LH）、卵胞刺激ホルモン（FSH）、成長ホルモン（GH）、プロラクチン（PRL）と、後葉ホルモンであるバソプレシン（AVP）、オキシトシンの分泌の場である。それぞれ視床下部からの制御および標的臓器からの負のフィードバックにより常に分泌調整が行われている（図1）。そのため、ホルモンの基礎値を評価する場合はその調節因子と共に解釈する必要がある。

はじめに 　インスリンポンプを用いた持続皮下インスリン注入療法（CSII）は、頻回注射法（MDI）と比して血糖管理を向上し、患者のQOLを高めるエビデンスが小児や妊婦など一部の集団におけるランダム化比較試験で示されてきたが普遍的な優位性を示すものではなかった 1, 2）。また、持続血糖モニター（CGM）が普及してからは、リアルタイムCGMを使用しているかどうかの方が、MDIかCSIIかよりも血糖管理上の意義が大きいことが明らかになった 3）。すなわち、CSIIにおいてもCGM機能を搭載したSAP（Sensor Augmented Pump）療法の選択が望ましいといえる。しかし、わが国でもハイブリッドクローズドループシステム（HCL）搭載型のインスリンポンプが登場した。HCLは、リアルワールド研究においても従来型のSAPやMDIに対して血糖改善効果が示されている 4）。実際に、基礎インスリンの設定に難渋することがなくなりつつある一方で、上手くHCLを継続できない症例も少なくない 5）。その背景にはさまざまな要因があり、適切な対応でHCL使用率が改善する可能性がある。本稿では、CSIIをどのように安全かつ有効に使用するかについて概説する。

はじめに 　2型糖尿病は、インスリンの分泌障害とインスリン抵抗性、さらには脂肪毒性が絡み合って高血糖を特徴とした複雑な病態を示す疾患である。新規2型糖尿病患者を対象としたUKPDS（UK Prospective Diabetes Study）などの大規模臨床試験の結果から、経年的に膵β細胞機能が低下することが知られており、経過とともにインスリン治療を行う患者は増加する。インスリン治療を検討するタイミングとしてよくあるのは、経口血糖降下薬だけでは血糖管理が安定しない、増量しても改善しない場合である。しかしインスリン導入を入院に限ると、仕事や学業、介護などの理由で数日でも入院はできないと考える人は多い。患者を説得し入院の同意が得られないと治療強化のタイミングを逃してしまう。そこで外来インスリン導入の出番である。それも糖尿病専門医に限らず外来での導入が可能となれば、遅滞なく多くの必要な患者への治療強化が可能となる。本稿では、2型糖尿病のインスリン治療の中でも外来診療でインスリン導入を考える際のポイントについて解説する。GLP-1受容体作動薬導入との使い分けや配合注に関する解説は本特集の他稿に譲る。

　フランスの国際空港にその名前を冠するシャルル・ド・ゴール（図）は1890年11月22日、フランスのリールに5人兄弟の3番目として生まれた。ド・ゴール家は古い有産階級の家柄で父のアンリはパリのイエズス会系私立学校の平服教授であった 1, 2）。ド・ゴールは1909年から1912年にかけて陸軍士官学校に在学した。入学時の成績は221人中119番目であったが、卒業時は13番で少尉の位であった 2）。卒後に配属された部隊で、後に第一次世界大戦の英雄となるペタン大佐と邂逅した。ペタンとド・ゴールはナチス・ドイツとの戦いでは反目しあうこととなったが、ド・ゴールの能力を認め取り立てたのはペタンであった。第一次世界大戦でド・ゴールは三度負傷し、ドイツ軍の捕虜となる経験をした 3）。

1．ポイント 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism：PA）は二次性高血圧の中でも最も頻度が高く、恒常的なミネラルコルチコイド受容体（mineralocorticoid receptor：MR）活性化が臓器障害を引き起こす。

はじめに 　近年、腎臓領域において、腸内細菌との関連（腸腎連関）や心血管疾患との関連（心腎連関）が数多く報告されており、腎臓と多臓器との連関が注目されている。そのため、日常臨床においても専門分野だけでなく、臓器連関を意識した治療が肝要である。特に糖尿病・内分泌領域と腎臓領域との関わりといえば、sodium-glucose cotransporter 2（SGLT2）阻害薬の腎保護効果が想起され、すでに日常診療に浸透し始めている。慢性腎臓病におけるダパグリフロジンの効果を検討したDAPA-CKD試験では、CKD 患者において、糖尿病の有無にかかわらず、推算糸球体濾過量（eGFR）低下、末期腎不全、腎疾患死・心血管死の複合リスクがダパグリフロジン投与群で有意に低いという結果であった 1）。SGLT2阻害薬による腎保護効果の機序としては緻密斑を介した尿細管糸球体フィードバック、Na利尿作用による体液再分配、尿細管仕事量の減少による糖毒性や低酸素の改善、後続の尿細管への仕事量増加に起因した酸素需要の亢進によるエリスロポエチン産生促進などが挙げられる 2）。また、その他にもSGLT2阻害薬により心拍数増加を伴わない血圧低下がみられることから、交感神経への直接作用なども示唆されている。

はじめに 　1型糖尿病の治療はインスリン療法が必須である。1993年に発表されたDiabetes Control Complication Trial 1）より、1型糖尿病患者には「強化インスリン療法」を行うことが普及した。「強化インスリン療法」は「頻回注射療法」と同義ではなく、例えば、米国糖尿病学会（ADA）から出版されたKaufmanらの書 2）には、「生活スタイルに合わせて患者自身がインスリンを調節し良好な血糖コントロールを求める方法」と定義されている。一方、本邦の丸山らの書 3）ではもっと具体的な治療方針を含む記述が示され、「頻回注射療法（MDI）あるいはインスリン持続皮下注入療法（CSII）に血糖自己測定（SMBG）を併用し、インスリン注射量を患者自らが調節しながら可能な限り良好な血糖コントロールを目指す方法」と定義している。「患者自らが生活や血糖に応じてインスリンを調整する」ことこそが強化インスリン療法である。

　インスリンが1922年に発見されて高血糖状態であったレオナルド・トンプソン少年に注射されてから今年で101年目となる。自分（黒田）が1型糖尿病となりブタあるいはウシのインスリン製剤を打ち始めて約40年となった。当時のインスリンは現在のようにペン型のようなものはなく、使い捨ての注射器こそあったものの針は27Gと現在の34Gの注射針と比べると大変太い針であった。その後ヒトインスリン、ペン型注射器、インスリンポンプ、CGMが次々と開発利用されて糖尿病治療は飛躍的な進化を遂げた。しかしながら、これら最新の治療のUpdateについていくのが糖尿病専門医でも大変困難となってきているように感じる。　本特集では「糖尿病の注射薬療法の実際 ―インスリンとGLP-1・GIPの作動薬―」と題して7名のエキスパートの先生方にそれぞれのテーマの詳細と最新情報をご執筆いただいた。伊藤　新先生からは「1型糖尿病のインスリン治療」として強化インスリン療法の基本を中心にご執筆いただいた。岩田葉子先生、弘世貴久先生からは「2型糖尿病のインスリン治療」としてインスリンの導入についてのコツをご執筆いただいた。前田泰孝先生からは「最新インスリン注入デバイスを活用した糖尿病治療（ポンプを中心として）」として最新のHCLの治療についてご執筆いただいた。石黒瑞稀先生、西村理明先生からは「CGMデータを活用したインスリン治療の最適化」としてisCGM（FreeStyleリブレ）を用いてどのように治療に活かすのかについてご執筆いただいた。利根淳仁先生からは「GLP-1受容体作動薬による2型糖尿病治療」として注射のみならず内服製剤についてもご執筆いただいた。大西由希子先生からは「GIP/GLP-1受容体作動薬（チルゼパチド）の特徴」としてチルゼパチドの治験を中心にご執筆いただいた。大門　眞先生からは「インスリン・GLP-1受容体作動薬配合注」としてインスリンとGLP-1受容体作動薬の併用のメリットをご執筆いただいた。　全体に非常に読みやすく、その道のビギナーからプロといわれる先生方にとっても充実した内容に満足されることと期待する。 著者のCOI （conflicts of interest）開示：黒田暁生；講演料（ノボ ノルディスク ファーマ、日本イーライリリー、サノフィ）、鈴木　亮；講演料（ノボ ノルディスク ファーマ、日本イーライリリー、サノフィ） 本論文のPDFをダウンロードいただけます

はじめに 　厚生労働省によると、わが国の糖尿病患者数は、生活習慣と社会環境の変化に伴って急速に増加している。糖尿病は、糖尿病網膜症、糖尿病腎症、糖尿病神経障害、糖尿病足病変、糖尿病大血管症などの慢性合併症を引き起こし、さらに糖尿病は脳卒中、虚血性心疾患などの心血管疾患の発症・進展を促進することも知られている。そしてこれらの合併症の把握と治療目的でさまざまな検査が行われている。よって本連載では諸検査の算定要件について、前回は検査の通則、検体検査判断料と検体検査管理加算および糖尿病が適応である各検体検査について概説した。そして今回は後編として、医科点数表の区分が｢呼吸循環機能検査等｣、｢監視装置による諸検査｣、｢脳波検査等｣、｢神経・筋検査｣、｢眼科学的検査｣、｢負荷試験等｣および｢画像診断｣について概説し、適応となる糖尿病と関連疾患を表に示した。各生体検査の医学的意義については、本誌の各特集などを参考にされたい。

はじめに 　肥満症治療の対象となる患者は種々の心理特性や性格特性を持ち、その理解は肥満症治療において不可欠である。また肥満者に対する社会的偏見・差別（オベシティスティグマ）の存在は治療の妨げとなるばかりでなく、医療政策上も看過できない問題となっている。本稿では、肥満者や高度肥満症患者の心理特性、性格特性について述べ、オベシティスティグマについて概説する。

はじめに 　近年、糖尿病合併肥満症に対するGLP-1受容体作動薬など、肥満症例に対する内科的治療の進歩は著しいが、生活指導や内科治療法のみで減量を長期に維持することは未だ容易ではない。高度肥満症例に対しては、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy：LSG）が保険収載され、標準治療として実施されているようになり良好な長期成績が報告されている 1, 2）。その結果、外科的治療の実施数は着実に増加傾向にあるが、海外に比べ高度肥満症例の割合が低く、外科的治療の社会的周知・理解も十分とはいえない状況で、多くの適応症例が治療機会を逃していると予想される。 　治療抵抗性の高度肥満例の多い欧米では、内科的治療と外科手術の橋渡し的役割として、さまざまな内視鏡的インターベンションが開発されてきた。特に、本稿で紹介する、Mayo Clinicのグループにより考案された内視鏡的スリーブ状胃形成術（endoscopic sleeve gastroplasty：ESG）は、2013年に初の臨床例が報告されて以来、すでに2万5千例以上の実施例が報告されている 3, 4）。

Q&A編はこちら はじめに 　糖尿病治療の目標は「糖尿病のない人と変わらない寿命とQOL」である 1）。いずれの糖尿病治療薬にしても、血糖コントロールを改善することが第一の目的であることが多いが、最近はadditional benefitsとして合併症の抑制なども考慮して薬剤を選択することもある 2）。しかし血糖コントロールや合併症の指標が改善しても、副作用や社会・経済的な負担が大きければQOLが低下し、糖尿病治療の目標と逆行することにもなり得る。 近年、新しいクラスの糖尿病治療薬が次々と登場し、それらの選択の幅が大きく広がったことにより、一人一人の患者に適した治療がますます求められるようになっている。そのためには薬剤のメリットだけでなくデメリットも十分に考慮して、目の前の患者にとって最適な治療薬の選択をすることが望ましい。本稿では経口糖尿病薬を選択する際（投与前）、あるいは経過のフォローアップ中（投与後）に最低限注意するポイントについて解説する。

はじめに 　新型コロナ感染症の世界的大流行（パンデミック）はやっと落ち着きを見せているが、肥満も世界的に大流行の状態にあり、2017年のOECDのデータでは日本では肥満と定義されるBMI 25以上人口がメキシコ・米国では70%、ハンガリー・イギリス・カナダなどでも50%を超え、大きな社会・医学的問題となっている。 　肥満をもたらす病態は複雑であり、基本治療である栄養・運動療法だけでは減量は困難なことも多い。近年、薬物治療とともに、肥満外科治療（減量・代謝改善手術）の進歩と普及は目を見張るものがあり、これらの最新の医療・医学を統合的に組み合わせた肥満症治療が推奨される。特に、肥満外科手術は肥満関連がんの予防、非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）関連疾患の改善などが次々と明らかにされ、注目を集めている。本稿では減量・代謝改善手術の進歩、現状と課題に焦点を当てて解説する。

1．ポイント 線維芽細胞増殖因子（fibroblast growth factor：FGF）23関連低リン血症は、FGF23作用過剰により慢性低リン血症をきたし、小児ではくる病、成人では骨軟化症をきたす。低リン血症性くる病・骨軟化症を疑った場合、慢性低リン血症であることを骨型アルカリフォスファターゼ（bone alkaline phosphatase：BAP）高値で確認し、その後に血清カルシウム値と血清1α,25水酸化ビタミンD（1,25 dihydroxy vitamin D：1,25OH2D）が基準内中央よりも低値であることから原発性副甲状腺機能亢進症を除外した上で、低リン血症存在下でのFGF23相対的高値（≧30pg/mL）の有無を確認する。

　お誘いを受けて、梅雨の晴れ間のとある日曜日に、久しぶりの輪行そしてグループライドに参加した。cTDJ（cycling Team Diabetes Japan）による、およそ3年振りの企画である。cTDJとは、一見TDJ（Team Diabetes Japan）のサイクリング部門であるかのように思えるが、TDJの下部組織というわけではなく勝手に仲間内で名乗っているだけであり、したがって当然であるが公益社団法人日本糖尿病協会（日糖協）から公認を受けているわけではない。もちろん、日糖協へのチャリティーも行っていない。

はじめに 　世界の多くの国において肥満者の割合は増加し続けており、本邦における20歳以上のBMI 25kg/m2 以上の肥満者の割合は、男性33.0％、女性22.3％ 1）に達している。肥満は糖尿病や脂質異常症、高尿酸血症などの代謝性疾患のみならず、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、運動器疾患、月経異常といったさまざまな健康障害を引き起こす。日本肥満学会は、「肥満症」を「肥満に起因ないし関連する健康障害を合併するか、その合併が予測され、医学的に減量を必要とする疾患」と定義し、「肥満症治療指針」では、食事、運動、行動療法を行ったうえで減量目標が未達成の場合、肥満症治療食の強化や薬物療法、外科療法の導入を考慮することを示している 2）。肥満症治療薬として、持続性GLP-1（glucagon-like peptide-1）受容体作動薬セマグルチド（商品名：ウゴービ皮下注）が、本邦において承認を得たが、2023年現在、複数の薬剤が開発中である（図1）。本稿では、開発中の肥満症治療薬の現状とその展望について解説する。