新着論文一覧

はじめに 　Glucagon-like peptide-1（GLP-1）受容体作動薬は、その高い血糖降下作用に加えて、心血管イベントの抑制および腎保護効果についてのエビデンスも確立されており、臨床での使用機会が増えている。また、最近は経口薬も登場し、GLP-1受容体作動薬を必要とする患者の治療選択肢が広がった。本稿では、GLP-1受容体作動薬のポジショニングと導入の実際、注意事項について解説する。 1．2型糖尿病治療におけるGLP-1受容体作動薬の位置づけ 　GLP-1は主に下部小腸に存在するL細胞から分泌され、GLP-1受容体を介してβ細胞から血糖依存性にインスリン分泌を促進するとともに、グルカゴンの分泌を抑制することにより、血糖降下作用を発揮する。さらに、膵外作用として胃内容物排出遅延作用や食欲抑制作用、血管拡張、血圧低下作用、体重減少に対する影響など、多面的な効果が期待される。その強力な血糖降下作用に加えて、単独では低血糖を起こしにくい安全性や食欲抑制作用、体重への影響は、2型糖尿病治療の選択肢として魅力的である。例えば、セマグルチドを用いたSUSTAIN-6試験 1）では、HbA1cの変化量はセマグルチド0.5mg投与群で－1.1%、セマグルチド1.0mg投与群で－1.4%（ベースラインの平均HbA1c 8.7%）、体重の変化量はセマグルチド0.5mg投与群で－3.6kg、セマグルチド1.0mg投与群で－4.9kg（ベースラインの平均体重92.1kg）と、高い効果を示している。また、近年では先述のSUSTAIN-6試験 1）に加えて、LEADER 試験 2, 3）やREWIND試験 4）などの大規模臨床試験により、GLP-1受容体作動薬の心血管イベント抑制作用および腎保護効果を示す数々のエビデンスが確立されてきた。　このような昨今の流れを受けて、米国糖尿病学会から発表された「糖尿病診療ガイドライン2023（Standards of Care in Diabetes 2023〔図1〕）」 5）では、「高リスク2型糖尿病患者における心腎リスクの低減」を目標としたアルゴリズムが提示されており、動脈硬化性心疾患（あるいはそのハイリスク指標）を有する場合、GLP-1受容体作動薬あるいはSGLT2阻害薬を優先的に選択するよう推奨している。また、慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）を有するケースでは、SGLT2阻害薬に次ぐ優先順位でGLP-1受容体作動薬が挙げられている。さらに、「血糖および体重管理」を目標としたアルゴリズムでも、その効果が優れた薬剤としてGLP-1受容体作動薬を挙げている。また、「注射療法への治療強化」の項目では「ほとんどの患者において、インスリンに先立ってGLP-1受容体作動薬またはGIP/GLP-1受容体作動薬を考慮する」と記載されている。すなわち、「first injection therapy（最初の注射療法）はGLP-1受容体作動薬」というのが、2型糖尿病治療における最近の潮流である。　一方、日本糖尿病学会が2023年10月に発表した「2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム（第2版） 6）（図2）」でも、Step 3のAdditional benefitsを考慮するべき併存疾患として、慢性腎臓病と心血管疾患については、SGLT2阻害薬と並んでGLP-1受容体作動薬が治療選択肢に挙げられている。　このように、血糖改善効果と臓器保護の両面から、2型糖尿病治療においてGLP-1受容体作動薬の重要性はますます高まっている。

はじめに 　糖尿病治療において近年、新規薬剤の登場が続いており、デバイスも大きな進化を遂げている。デバイスに関する特筆すべき変化は、外来診療にて2021年以降、持続血糖モニター（Continuous Glucose Monitoring：CGM）を用いた血糖管理が広く行われるようになったことである。本稿では、CGMデータを解釈するための要点と、AGPレポート（図1）を活かした実臨床における活用法について紹介する。 図1　AGPレポート 1．CGMとは 　CGMは上腕や腹部などの皮膚にセンサーを装着して、間質液のグルコース濃度を測定する機器である。CGMが普及するまでは、1日数回の血糖自己測定（Self Measurement of Blood Glucose：SMBG）による血糖値の確認が一般的であった。しかしながら、SMBGは、穿刺時に疼痛を伴うことに加えて、測定時点の値の推移は確認できるが、その間の値の推移は推定するしかないという問題点を抱えていた。CGMでは、血糖変動が連続したグラフで表示されるため、「血糖変動の見える化」を可能とした。本邦で使用可能なCGMは数種類あるが、本稿では、施設要件なく使用可能であるFreeStyleリブレを想定し、CGMの活用法、特にインスリン治療の最適化に必要な解析ソフト（FreeStyleリブレの場合、リブレView）に焦点を当てて紹介する。

Q&A編はこちら はじめに 　下垂体は下垂体前葉ホルモンである副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）、甲状腺刺激ホルモン（TSH）、黄体形成ホルモン（LH）、卵胞刺激ホルモン（FSH）、成長ホルモン（GH）、プロラクチン（PRL）と、後葉ホルモンであるバソプレシン（AVP）、オキシトシンの分泌の場である。それぞれ視床下部からの制御および標的臓器からの負のフィードバックにより常に分泌調整が行われている（図1）。そのため、ホルモンの基礎値を評価する場合はその調節因子と共に解釈する必要がある。 図1　視床下部-下垂体前葉-標的ホルモン制御 　下垂体ホルモン異常としてホルモンが過剰に分泌される下垂体機能亢進症と、ホルモン分泌が低下する下垂体機能低下症に大別される。前者は下垂体ホルモン産生性の下垂体腫瘍が多くを占めており、術前精査では分泌抑制試験による負のフィードバックの確認や、分泌刺激試験で反応性や奇異反応の検索を行う 1)（表1）。 表1　下垂体機能亢進症の診断 F：コルチゾール 画像をクリックすると拡大します 表1　下垂体機能亢進症の診断 F:コルチゾール. $(".vol6_k11_h1").modaal();

はじめに 　インスリンポンプを用いた持続皮下インスリン注入療法（CSII）は、頻回注射法（MDI）と比して血糖管理を向上し、患者のQOLを高めるエビデンスが小児や妊婦など一部の集団におけるランダム化比較試験で示されてきたが普遍的な優位性を示すものではなかった 1, 2）。また、持続血糖モニター（CGM）が普及してからは、リアルタイムCGMを使用しているかどうかの方が、MDIかCSIIかよりも血糖管理上の意義が大きいことが明らかになった 3）。すなわち、CSIIにおいてもCGM機能を搭載したSAP（Sensor Augmented Pump）療法の選択が望ましいといえる。しかし、わが国でもハイブリッドクローズドループシステム（HCL）搭載型のインスリンポンプが登場した。HCLは、リアルワールド研究においても従来型のSAPやMDIに対して血糖改善効果が示されている 4）。実際に、基礎インスリンの設定に難渋することがなくなりつつある一方で、上手くHCLを継続できない症例も少なくない 5）。その背景にはさまざまな要因があり、適切な対応でHCL使用率が改善する可能性がある。本稿では、CSIIをどのように安全かつ有効に使用するかについて概説する。 1．インスリンポンプ療法のメリットとデメリット 　CSIIはSAP、HCLと進化し、1型糖尿病診療の最先端であることは疑う余地がない。ただ、医療者・患者の双方に、ポンプにすれば必ず血糖が良くなるという誤解がよくある。特にCSIIは、速効性の高いインスリンを持続投与することで生理的な基礎インスリンを模倣しているという原理上、適切な管理による絶え間ない皮下注射が行われなければ速やかにインスリン枯渇状態となり、糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）に至る、という脆弱性を孕んでいることを決して忘れてはならない。表1にMDIおよびCSIIの選択が望ましい理由をそれぞれ列記した。重症低血糖を繰り返す患者や、妊娠計画時のように厳格な血糖管理が必要な場合などにはポンプ導入に消極的になってはいけないが、導入前には患者およびケア担当者とともに適応をよく検討したい。 表1　頻回注射法（MDI）と持続皮下インスリン注入療法（CSII）の主な選択理由

はじめに 　2型糖尿病は、インスリンの分泌障害とインスリン抵抗性、さらには脂肪毒性が絡み合って高血糖を特徴とした複雑な病態を示す疾患である。新規2型糖尿病患者を対象としたUKPDS（UK Prospective Diabetes Study）などの大規模臨床試験の結果から、経年的に膵β細胞機能が低下することが知られており、経過とともにインスリン治療を行う患者は増加する。インスリン治療を検討するタイミングとしてよくあるのは、経口血糖降下薬だけでは血糖管理が安定しない、増量しても改善しない場合である。しかしインスリン導入を入院に限ると、仕事や学業、介護などの理由で数日でも入院はできないと考える人は多い。患者を説得し入院の同意が得られないと治療強化のタイミングを逃してしまう。そこで外来インスリン導入の出番である。それも糖尿病専門医に限らず外来での導入が可能となれば、遅滞なく多くの必要な患者への治療強化が可能となる。本稿では、2型糖尿病のインスリン治療の中でも外来診療でインスリン導入を考える際のポイントについて解説する。GLP-1受容体作動薬導入との使い分けや配合注に関する解説は本特集の他稿に譲る。 1．インスリン療法の適応 　インスリン療法の適応には絶対的適応と相対的適応がある（表1） 1, 2）。絶対的適応例では入院による導入が望ましい。ただし、2型糖尿病でインスリン依存状態になる病態である、①病歴が長くインスリン分泌が重度に低下した場合、②若年の肥満男性に多い清涼飲料水ケトーシス（一時的なインスリン依存状態）では、入院での導入が望ましいものの外来で対応できる場合もある。一方、相対的適応例におけるインスリン療法の開始や経口薬からの切り替えは外来でも行える。 表1　インスリン療法の絶対的適応と相対的適応（文献2より）

　フランスの国際空港にその名前を冠するシャルル・ド・ゴール（図）は1890年11月22日、フランスのリールに5人兄弟の3番目として生まれた。ド・ゴール家は古い有産階級の家柄で父のアンリはパリのイエズス会系私立学校の平服教授であった 1, 2）。ド・ゴールは1909年から1912年にかけて陸軍士官学校に在学した。入学時の成績は221人中119番目であったが、卒業時は13番で少尉の位であった 2）。卒後に配属された部隊で、後に第一次世界大戦の英雄となるペタン大佐と邂逅した。ペタンとド・ゴールはナチス・ドイツとの戦いでは反目しあうこととなったが、ド・ゴールの能力を認め取り立てたのはペタンであった。第一次世界大戦でド・ゴールは三度負傷し、ドイツ軍の捕虜となる経験をした 3）。 図　シャルル・ド・ゴール（Deutsches Bundesarchiv, B 145 Bild-F015892-0010より）

1．ポイント 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism：PA）は二次性高血圧の中でも最も頻度が高く、恒常的なミネラルコルチコイド受容体（mineralocorticoid receptor：MR）活性化が臓器障害を引き起こす。 アルドステロン産生腺腫（aldosterone producing adenoma：APA）による片側病変に対しては手術による病変側副腎摘除術が望ましく、両側性もしくは手術の希望や適応のない場合にはMR拮抗薬（MR antagonist：MRA）の投与が必要である。 PAに対してMRA加療を行う場合には、MR活性化の十分な阻害を目指して投与量を調整するべきである。 2．総論 　PAは、アルドステロン（ALD）の自律性分泌により腎尿細管からのナトリウム・水の再吸収およびカリウム排泄亢進の結果、循環血漿量増加が起こり、結果としてレニン抑制、低カリウム血症、高血圧を呈する代表的な二次性高血圧である。PAは片側病変であれば手術摘除することで治癒可能な例があることに加え、本態性高血圧（essential hypertension：EH）に比して脳卒中、心肥大、心房細動、冠動脈疾患、心不全などの脳・心血管合併症の頻度が高く 1）、PAを疑う症例には適正な検査・治療がなされることが推奨される。 　全高血圧症におけるPAの頻度は、プライマリケア施設で3.8～12.7%といわれており 2）適切にスクリーニング検査を行い疑わしい症例を拾い上げることが重要である。 　スクリーニングは血漿アルドステロン濃度（plasma aldosterone concentration：PAC）を血漿レニン活性（plasma renin activity：PRA）で除した値（aldosterone renin ratio：ARR）を用い、ARR≧200かつPAC≧60pg/mLで陽性と判定する（ARR100～200はARR境界域とし患者ニーズや臨床所見、年齢などを考慮し、機能確認検査実施の要否を個別に検討する）。スクリーニング陽性者に対しては、各種負荷試験（機能確認試験）を行い、ALDの過剰産生が示されるとPAの診断が確定される。 　PAの治療方針は、その病型や病変の局在に強く関与する。PAの病型には主に片側性PA（アルドステロン産生腺腫〔aldosterone producing adenoma: APA〕）と両側性PA（特発性アルドステロン症〔Idiopathic hyperaldosteronism：IHA〕）とがある。手術の適応となるのは片側からの比較的強いALD分泌をきたす片側性PAである 3）。 　片側性PAでは、CT所見や腫瘍サイズにかかわらず、病変側副腎摘出によりALD過剰や低カリウム血症などを改善させることができる（生化学的治癒） 4）。一方で、病側副腎摘除をしても臨床的な高血圧の治癒（臨床的治癒）が得られるのは約30～52%にとどまる。この理由としては高血圧にかかわるさまざまな生活習慣に加え、閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea：OSA）、腎障害、肥満症などの合併が原因と考えられている。 　片側性の確定診断をするには、副腎静脈サンプリング（adrenal venous sampling： AVS）を行うべきである。CT/MRIなど画像検査のみで腫瘍の存在を診断した場合に、実際にその腫瘍がALD過剰分泌をしているという正診率は低く（37.8%が誤診）、AVSは片側性の診断において感度95%、特異度100%でありCT/MRIより明らかに有用である。 　片側性PAでは病変側副腎摘出術が推奨されるが、両側性PAの場合や、片側性PAであっても併存症のために手術ができない、もしくは手術希望がない場合には、MRAを第一選択とする薬物治療を行う 3）。ALD過剰によるMR活性化の十分な抑制により臓器障害進行が抑制される。MRA増量によりもたらされる血圧正常化、カリウムの正常化（加療開始前に低カリウム血症が認められる場合）がある程度の治療効果の目安となるが、重要なのは「MR活性化を十分阻害できている」ことである。MRAによる治療後にレニン抑制の解除（PRA≧1ng/mL/hr）を認める場合には、心腎血管リスクをEHと同等まで改善できるいう報告があり、PRA≧1というのは一つの目安となり得る 5）。

はじめに 　近年、腎臓領域において、腸内細菌との関連（腸腎連関）や心血管疾患との関連（心腎連関）が数多く報告されており、腎臓と多臓器との連関が注目されている。そのため、日常臨床においても専門分野だけでなく、臓器連関を意識した治療が肝要である。特に糖尿病・内分泌領域と腎臓領域との関わりといえば、sodium-glucose cotransporter 2（SGLT2）阻害薬の腎保護効果が想起され、すでに日常診療に浸透し始めている。慢性腎臓病におけるダパグリフロジンの効果を検討したDAPA-CKD試験では、CKD 患者において、糖尿病の有無にかかわらず、推算糸球体濾過量（eGFR）低下、末期腎不全、腎疾患死・心血管死の複合リスクがダパグリフロジン投与群で有意に低いという結果であった 1）。SGLT2阻害薬による腎保護効果の機序としては緻密斑を介した尿細管糸球体フィードバック、Na利尿作用による体液再分配、尿細管仕事量の減少による糖毒性や低酸素の改善、後続の尿細管への仕事量増加に起因した酸素需要の亢進によるエリスロポエチン産生促進などが挙げられる 2）。また、その他にもSGLT2阻害薬により心拍数増加を伴わない血圧低下がみられることから、交感神経への直接作用なども示唆されている。 　交感神経・副交感神経からなる自律神経系は大部分の内臓機能を制御する神経系であり、動脈圧、胃腸管分泌、膀胱排泄、発汗などを介して、数秒から数十秒の単位で迅速かつ強力に内臓機能を変化させることができる。近年になって自律神経系が免疫系を介して、腎臓をはじめとした多臓器へ作用を及ぼすことが分かってきたが、依然として不明な点も多い。本稿では腎臓と自律神経系に関する生理学的な内容を確認し、神経系との関連（脳腎連関）におけるこれまでの知見や臨床応用への展望について概説していく。 1．自律神経支配と腎臓 　自律神経系は中枢神経を出た後、神経節を経由して節前線維から節後線維へ乗り換え、標的臓器を支配する。交感神経・副交感神経のいずれも節前線維は共通してコリン作動性神経であり、神経伝達物質のアセチルコリンを放出し、節後線維へ興奮を伝える。節後線維は標的臓器において、神経終末よりノルアドレナリン（交感神経）、アセチルコリン（副交感神経）を放出し、臓器にさまざまな影響を及ぼす（図1、2）。また、腎臓は腹腔内臓器の中でも神経支配が豊富な臓器であり、特に交感神経と感覚神経線維が主である 3）。腎神経叢は腹腔神経節、上部・下部腎臓神経節、上腸間膜神経節、胸部内臓神経線維から構成され、主にノルアドレナリンを神経伝達物質とするアドレナリン作動性ニューロンからなる。腎動脈などの血管平滑筋細胞ではα1Aアドレナリン作動性受容体を介して血管収縮や腎血流を調整し、糸球体傍装置ではβ1アドレナリン作動性受容体を介してレニン分泌を調節し、尿細管ではα1Bアドレナリン作動性を介してナトリウム再吸収などに関与する。また、副交感神経が腎臓へ直接入る経路も一部で報告されているが、その機能は明らかになっていない。

はじめに 　1型糖尿病の治療はインスリン療法が必須である。1993年に発表されたDiabetes Control Complication Trial 1）より、1型糖尿病患者には「強化インスリン療法」を行うことが普及した。「強化インスリン療法」は「頻回注射療法」と同義ではなく、例えば、米国糖尿病学会（ADA）から出版されたKaufmanらの書 2）には、「生活スタイルに合わせて患者自身がインスリンを調節し良好な血糖コントロールを求める方法」と定義されている。一方、本邦の丸山らの書 3）ではもっと具体的な治療方針を含む記述が示され、「頻回注射療法（MDI）あるいはインスリン持続皮下注入療法（CSII）に血糖自己測定（SMBG）を併用し、インスリン注射量を患者自らが調節しながら可能な限り良好な血糖コントロールを目指す方法」と定義している。「患者自らが生活や血糖に応じてインスリンを調整する」ことこそが強化インスリン療法である。 　1型糖尿病患者は、非糖尿病患者と同じように、食事や運動のほか、仕事や趣味の活動、家族や友人との会食や結婚式などのイベントへの参加、学校生活や修学旅行、海外旅行、進学や就職、結婚、出産、そして高齢期へ、といった人生を送る上でのありとあらゆる場面において、血糖を調節するためにどのようにインスリン療法を合わせるか、という工夫と共に生きなければならない。その工夫を行うために、医療従事者は1型糖尿病のインスリン治療や製剤について正しく理解し指導できること、また患者がそれらを日常生活の中で実践できるような指導を行うことが求められる。 　現在の1型糖尿病のインスリン治療の選択肢を表1に示す。インスリン療法は、ペン型注入器を用いたMDIとインスリンポンプを用いた治療（CSIIとSAP〔Sensor Augmented Pump〕）の2種類から選択可能である。本稿で扱うMDIは、1型糖尿病治療では最も基本的なインスリン治療方法であり、CSIIやSAPを選択した患者も、ポンプトラブルの際にはMDIに直ちに切り替える対応を要することから、全ての1型糖尿病患者でMDIの考え方や実践方法を習得することが望ましい（CSIIやSAPについては本特集の他稿を参照されたい）。 　また、すべての1型糖尿病患者においては血糖推移の把握のためSMBGや持続血糖モニター（CGM）で自身の血糖を把握し、その値や血糖変動を踏まえてインスリン調整を行う。また近年では、経口糖尿病薬であるSGLT2阻害薬の中で1型糖尿病に保険適用がある薬剤（イプラグリフロジンあるいはダパグリフロジン）も使用可能となった。 表1　1型糖尿病の治療選択肢 1．MDIの原理 　MDIで重要なポイントは、基礎インスリンと追加インスリンの役割を分けて考え、両者の特徴を意識して単位数調整を試みる。ヒトのインスリン分泌には、食事による血糖上昇に対応して分泌される『追加分泌』と、カテコラミンなどのホルモンによる血糖上昇を抑制し血糖値を常に一定レベルに制御し、また脂肪の分解により脂肪酸が肝に流入しケトン体が産生されるのを抑制するために、絶え間なく分泌される『基礎分泌』の2種類の分泌様式から構成されている。1型糖尿病の治療では基礎・追加分泌補充を適切に行うことが不可欠である。

　インスリンが1922年に発見されて高血糖状態であったレオナルド・トンプソン少年に注射されてから今年で101年目となる。自分（黒田）が1型糖尿病となりブタあるいはウシのインスリン製剤を打ち始めて約40年となった。当時のインスリンは現在のようにペン型のようなものはなく、使い捨ての注射器こそあったものの針は27Gと現在の34Gの注射針と比べると大変太い針であった。その後ヒトインスリン、ペン型注射器、インスリンポンプ、CGMが次々と開発利用されて糖尿病治療は飛躍的な進化を遂げた。しかしながら、これら最新の治療のUpdateについていくのが糖尿病専門医でも大変困難となってきているように感じる。　本特集では「糖尿病の注射薬療法の実際 ―インスリンとGLP-1・GIPの作動薬―」と題して7名のエキスパートの先生方にそれぞれのテーマの詳細と最新情報をご執筆いただいた。伊藤　新先生からは「1型糖尿病のインスリン治療」として強化インスリン療法の基本を中心にご執筆いただいた。岩田葉子先生、弘世貴久先生からは「2型糖尿病のインスリン治療」としてインスリンの導入についてのコツをご執筆いただいた。前田泰孝先生からは「最新インスリン注入デバイスを活用した糖尿病治療（ポンプを中心として）」として最新のHCLの治療についてご執筆いただいた。石黒瑞稀先生、西村理明先生からは「CGMデータを活用したインスリン治療の最適化」としてisCGM（FreeStyleリブレ）を用いてどのように治療に活かすのかについてご執筆いただいた。利根淳仁先生からは「GLP-1受容体作動薬による2型糖尿病治療」として注射のみならず内服製剤についてもご執筆いただいた。大西由希子先生からは「GIP/GLP-1受容体作動薬（チルゼパチド）の特徴」としてチルゼパチドの治験を中心にご執筆いただいた。大門　眞先生からは「インスリン・GLP-1受容体作動薬配合注」としてインスリンとGLP-1受容体作動薬の併用のメリットをご執筆いただいた。　全体に非常に読みやすく、その道のビギナーからプロといわれる先生方にとっても充実した内容に満足されることと期待する。 著者のCOI （conflicts of interest）開示：黒田暁生；講演料（ノボ ノルディスク ファーマ、日本イーライリリー、サノフィ）、鈴木　亮；講演料（ノボ ノルディスク ファーマ、日本イーライリリー、サノフィ） 本論文のPDFをダウンロードいただけます

はじめに 　厚生労働省によると、わが国の糖尿病患者数は、生活習慣と社会環境の変化に伴って急速に増加している。糖尿病は、糖尿病網膜症、糖尿病腎症、糖尿病神経障害、糖尿病足病変、糖尿病大血管症などの慢性合併症を引き起こし、さらに糖尿病は脳卒中、虚血性心疾患などの心血管疾患の発症・進展を促進することも知られている。そしてこれらの合併症の把握と治療目的でさまざまな検査が行われている。よって本連載では諸検査の算定要件について、前回は検査の通則、検体検査判断料と検体検査管理加算および糖尿病が適応である各検体検査について概説した。そして今回は後編として、医科点数表の区分が｢呼吸循環機能検査等｣、｢監視装置による諸検査｣、｢脳波検査等｣、｢神経・筋検査｣、｢眼科学的検査｣、｢負荷試験等｣および｢画像診断｣について概説し、適応となる糖尿病と関連疾患を表に示した。各生体検査の医学的意義については、本誌の各特集などを参考にされたい。 1．｢呼吸循環機能検査等｣である基礎代謝測定、体液量等測定、脈波図・心機図・ポリグラフ検査および｢監視装置による諸検査｣であるノンストレステストについて（表1） 1～4） 　｢D204　基礎代謝測定｣は、空腹安静時の二酸化炭素排出量／酸素摂取量に相当する酸素の燃焼カロリーから単位時間当たりのエネルギー量を算出する検査であり、糖尿病が適応となる。　｢D207　体液量等測定｣は、脱水や溢水状態を診断するために全体液量や細胞外液量を測定する検査であり、糖尿病性ケトアシドーシスや糖尿病性昏睡が適応となる。　｢D214　脈波図、心機図、ポリグラフ検査｣の｢6　血管伸展性検査｣は、記録した脈波図により脈波伝達速度を求めて動脈硬化の程度を調べる検査であり、糖尿病が適応となるが、脈波図検査とは併せて算定できない（表2）。　｢D219　ノンストレステスト（一連につき）｣は、妊娠中に、分娩監視装置により子宮収縮などのストレスがない状態で、胎児の状態を胎動と心拍数により評価する。通知に示された適応患者には、｢ス　糖尿病（治療中のものに限る）または妊娠糖尿病（治療中のものに限る）の患者｣が含まれる。そして入院中は週3回、外来では週1回算定できる。 表1　｢呼吸循環機能検査等｣と｢監視装置による諸検査｣の告示および通知の要点と推定される適応疾患（文献1～4より） 画像をクリックすると拡大します 表1　｢呼吸循環機能検査等｣と｢監視装置による諸検査｣の告示および通知の要点と推定される適応疾患（文献1～4より） $(".vol5_r13_h1").modaal();

はじめに 　肥満症治療の対象となる患者は種々の心理特性や性格特性を持ち、その理解は肥満症治療において不可欠である。また肥満者に対する社会的偏見・差別（オベシティスティグマ）の存在は治療の妨げとなるばかりでなく、医療政策上も看過できない問題となっている。本稿では、肥満者や高度肥満症患者の心理特性、性格特性について述べ、オベシティスティグマについて概説する。 1．肥満者の心理特性 　肥満者の心理特性として、よく研究されているのは“抑うつ”である 1）。肥満と抑うつは双方向性に影響を与える関係にあることが確認されている。肥満者は抑うつ時に体重が増え活動が減少する傾向が見られる。その場合は、悲哀や苦痛など“典型的うつ病”の症状に収まらない“非定型うつ病”の可能性がある。気分障害の約3分の1がこれに当てはまるといわれ、食欲の亢進または著しい体重の増加がその診断基準の一つとなっている。非定型うつ病では、抑うつや不安状態に反応してむちゃ食いが見られ、特に炭水化物や甘い菓子類が多いといわれる 2）。他に、肥満症患者の心理特性には、自尊感情や自己効力感の低下、認知の歪み、ボディイメージの障害などが見られるが、高度肥満になるほど、その傾向が強くなる。　肥満者の食行動も心理特性と関連している。肥満者ではむちゃ食い（制御できない過食：binge eating）、だらだら食い（grazing）、夜間摂食症候群などがしばしば見られる 3）。これらの異常な摂食行動は、“抑制的摂食”の反動としての心理的“脱抑制による摂食”や、ストレスや不快な感情が誘因となる“情動的摂食”に基づく場合が多い。

はじめに 　近年、糖尿病合併肥満症に対するGLP-1受容体作動薬など、肥満症例に対する内科的治療の進歩は著しいが、生活指導や内科治療法のみで減量を長期に維持することは未だ容易ではない。高度肥満症例に対しては、腹腔鏡下スリーブ状胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy：LSG）が保険収載され、標準治療として実施されているようになり良好な長期成績が報告されている 1, 2）。その結果、外科的治療の実施数は着実に増加傾向にあるが、海外に比べ高度肥満症例の割合が低く、外科的治療の社会的周知・理解も十分とはいえない状況で、多くの適応症例が治療機会を逃していると予想される。 　治療抵抗性の高度肥満例の多い欧米では、内科的治療と外科手術の橋渡し的役割として、さまざまな内視鏡的インターベンションが開発されてきた。特に、本稿で紹介する、Mayo Clinicのグループにより考案された内視鏡的スリーブ状胃形成術（endoscopic sleeve gastroplasty：ESG）は、2013年に初の臨床例が報告されて以来、すでに2万5千例以上の実施例が報告されている 3, 4）。 1．ESG手技の実際 1）ESGの手順 　ESGは、内視鏡用縫合器（OverStitch Sx, Apollo Endosurgery社）を用いて胃を内腔から縫縮し、食後の満腹感を早期に達成させるとともに、胃内容の排出時間を遅延させることで長時間にわたる食欲の抑制を目指す治療法である 3）。治療に用いられるOverStitch Sxは、内視鏡先端に取り付けた曲針を用いて組織を縫工する器具で、小型の糸付き針を、曲針を組織に穿通させた後、鉗子孔を通して挿入した持針器とでやり取りすること縫合を行う。ESGでは、胃壁全層をコークスクリュー状の組織アンカーデバイスによって曲針内に引き込み、全層縫合による強固かつ耐久性の高い縫縮を目指す。縫縮は、胃角レベルから始め、前壁→大彎→後壁→後壁→大彎→前壁の順で口側へと縫い進め、「U字型」に連続縫合をした後、糸どめ用デバイスで固定する。約5～10針を胃体下部から体上部にかけて行うと、胃体部はスリーブ手術後同様に円筒状に変形する（図1）。 　糸の縫縮力が不十分な場合、術後早期に縫合が緩むことで満腹感が減少し、体重が再増加する可能性がある。小規模な前向き研究では、従来の「U字型」縫縮に対して、胃の長軸方向の縫縮を追加した手法により体重減少効果に有意差が見られた 5）。当院でも、縫合回数を増やすことや、「U字型」にさらに大彎横方向のステッチを加える「ボックス型」縫合を導入するなどの縫縮力を強化するための改善策を試みている。

Q&A編はこちら はじめに 　糖尿病治療の目標は「糖尿病のない人と変わらない寿命とQOL」である 1）。いずれの糖尿病治療薬にしても、血糖コントロールを改善することが第一の目的であることが多いが、最近はadditional benefitsとして合併症の抑制なども考慮して薬剤を選択することもある 2）。しかし血糖コントロールや合併症の指標が改善しても、副作用や社会・経済的な負担が大きければQOLが低下し、糖尿病治療の目標と逆行することにもなり得る。 近年、新しいクラスの糖尿病治療薬が次々と登場し、それらの選択の幅が大きく広がったことにより、一人一人の患者に適した治療がますます求められるようになっている。そのためには薬剤のメリットだけでなくデメリットも十分に考慮して、目の前の患者にとって最適な治療薬の選択をすることが望ましい。本稿では経口糖尿病薬を選択する際（投与前）、あるいは経過のフォローアップ中（投与後）に最低限注意するポイントについて解説する。 1．総論 　2023年6月現在、わが国では9クラスの経口糖尿病治療薬が使用可能である（表1）。それぞれの薬剤を初めて投与する際は、薬剤の特徴や内服方法についての説明のほか、事前に予想される副作用についても患者に十分説明しておくことが望ましい。以下にすべての経口糖尿病治療薬に共通して注意するポイントを挙げる。 表1　わが国で使用可能な経口糖尿病治療薬（日本糖尿病学会編・著: 糖尿病治療ガイド2022-2023. 文光堂, 東京, 2022, p.40-41.より） 画像をクリックすると拡大します 表１　わが国で使用可能な経口糖尿病治療薬（日本糖尿病学会編・著: 糖尿病治療ガイド2022-2023. 文光堂, 東京, 2022, p.40-41.より） $(".vol5_k10_h1").modaal();

はじめに 　新型コロナ感染症の世界的大流行（パンデミック）はやっと落ち着きを見せているが、肥満も世界的に大流行の状態にあり、2017年のOECDのデータでは日本では肥満と定義されるBMI 25以上人口がメキシコ・米国では70%、ハンガリー・イギリス・カナダなどでも50%を超え、大きな社会・医学的問題となっている。 　肥満をもたらす病態は複雑であり、基本治療である栄養・運動療法だけでは減量は困難なことも多い。近年、薬物治療とともに、肥満外科治療（減量・代謝改善手術）の進歩と普及は目を見張るものがあり、これらの最新の医療・医学を統合的に組み合わせた肥満症治療が推奨される。特に、肥満外科手術は肥満関連がんの予防、非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）関連疾患の改善などが次々と明らかにされ、注目を集めている。本稿では減量・代謝改善手術の進歩、現状と課題に焦点を当てて解説する。 1．肥満の現状とその複雑な病態 　日本国内における肥満人口の割合は厚生労働省「令和元年 国民健康・栄養調査結果の概要」から過去10年間では横ばいないし、微増の傾向にあるが、1980年と比較すると男性ではほぼ倍増し、中高年の増加が目立つ。また、治療に難渋するBMI≧35の高度肥満については「平成29年 国民健康・栄養調査報告」から0.6%存在している。 　肥満とは医学的には摂取エネルギーが消費エネルギーを超えて余剰エネルギーが体内で脂肪として過剰にたまる状態であり、その中でも内臓脂肪型肥満は糖尿病・脂質異常症（高脂血症）・高血圧・冠動脈硬化など生活習慣病の原因となり、肥満の改善や予防は医学的観点からだけでなく、医療費の抑制という医療経済学的観点からも重要である。肥満の原因は単純には過食と運動不足となるが、その背景は運動をしないでも済む社会の実現、商業主義にあおられた美食・大食のもたらす食物の過剰摂取の存在に加えて、孤食の機会の増加、小児での食育の課題、高ストレス社会におけるストレス対応としての過食の問題など要因は複雑であり、運動療法と食事療法だけではうまくいかないことも多く、個別の病因・病態を把握した上での、食事療法、運動療法、認知行動療法に加えて、難治例には薬物療法、最近では肥満外科療法を含めた統合的肥満症治療が必要である 1）。

1．ポイント 線維芽細胞増殖因子（fibroblast growth factor：FGF）23関連低リン血症は、FGF23作用過剰により慢性低リン血症をきたし、小児ではくる病、成人では骨軟化症をきたす。低リン血症性くる病・骨軟化症を疑った場合、慢性低リン血症であることを骨型アルカリフォスファターゼ（bone alkaline phosphatase：BAP）高値で確認し、その後に血清カルシウム値と血清1α,25水酸化ビタミンD（1,25 dihydroxy vitamin D：1,25OH2D）が基準内中央よりも低値であることから原発性副甲状腺機能亢進症を除外した上で、低リン血症存在下でのFGF23相対的高値（≧30pg/mL）の有無を確認する。 完全ヒト型抗FGF23モノクローナル抗体であるブロスマブは、血清リン、1,25OH2Dを従来療法（経口リン製剤、活性型ビタミンD製剤）より効率的に改善し、偽骨折、骨折の高い治癒や予防効果が期待できるため、X連鎖性低リン血症（X-linked hypophosphatemia：XLH）および原因腫瘍が同定できないまたは手術が困難な腫瘍性骨軟化症（tumor-induced osteomalacia：TIO）症例（関節置換が必要となる例や美容的な問題が生じる例なども含む）に対して有用である。また経口リン製剤や活性型ビタミンDによる従来療法で問題となる腎機能障害進展のリスクを回避できる。 XLHではくる病・骨軟化症のほかに、脊柱靱帯骨化症、関節周囲の骨棘、アキレス腱の腱付着部症といった異所性骨化症を30～40歳以降に合併し、QOL低下の原因となるが、病因は明らかでなく血中リン濃度の補正や抗FGF23抗体による改善は見込めない。 後天性FGF23関連低リン血症性骨軟化症で最も高頻度なのは、骨や軟部組織に発生するphosphaturic mesenchymal tumor（PMT）によって惹起されるTIOであり、局在診断がなされれば、拡大切除により治癒が期待できる。 PMTの局在診断には、fluorodeoxyglucose-positron emission tomography/computed tomography（FDG-PET/CT）、本邦で保険未収載だがFGF23全身静脈サンプリング（FGF23 venous sampling：FGF23VS）、68Ga-DOTATOC PET/CTが有用である。 TIO以外の後天性FGF23関連低リン血症の鑑別疾患として、静注鉄剤、アルコール、神経線維腫症1型、悪性腫瘍に伴う異所性FGF23症候群がある。 2. 総論 1）病態 　FGF23は成熟骨細胞から産生されるホルモンで、成熟骨細胞は局所のFGF受容体（FGF receptor：FGFR）を介して血中リン濃度を感知し、血中FGF23濃度を調整している。FGF23は腎近位尿細管におけるリン再吸収を抑制すると同時に、1α水酸化酵素を抑制し、24水酸化酵素の発現を促進させ、25水酸化ビタミンD（25 hydroxy vitamin D：25OHD）1,25OH2Dを低下させることで血中リン濃度を負に制御している 1, 2）。　FGF23の慢性的な過剰産生などによる慢性低リン血症では骨石灰化障害が惹起され、骨端線閉鎖前ではくる病、骨端線閉鎖後は骨軟化症を呈する。FGF23関連低リン血症性くる病・骨軟化症のうち頻度が高いのは、先天性のXLHと、後天性のTIOである。XLHはX染色体上のphosphate-regulating endopeptidase homolog, X-linked（PHEX）遺伝子の機能喪失型変異が原因となる。TIOは、骨や軟部組織に発生するPMTによって引き起こされ、原因となるドライバー変異としてfibronectin1（FN1）とFGFR1との相互転座などが報告されている 3）。

　お誘いを受けて、梅雨の晴れ間のとある日曜日に、久しぶりの輪行そしてグループライドに参加した。cTDJ（cycling Team Diabetes Japan）による、およそ3年振りの企画である。cTDJとは、一見TDJ（Team Diabetes Japan）のサイクリング部門であるかのように思えるが、TDJの下部組織というわけではなく勝手に仲間内で名乗っているだけであり、したがって当然であるが公益社団法人日本糖尿病協会（日糖協）から公認を受けているわけではない。もちろん、日糖協へのチャリティーも行っていない。 　本家（というべきではないのだろうが）TDJの方は、マラソンやウォークを通じて、糖尿病患者間の交流、治療継続意欲の向上、および糖尿病でない多くの国民に生活習慣病予防の啓発を目指すことを主旨・目的とした、日糖協の行う事業に基づくチームである（https://www.nittokyo.or.jp/modules/patient/index.php?content_id=7）。患者さんだけではなく、家族、医療関係者、企業、ボランティアなど、あらゆる方々が一緒に参加することによって連帯感を持つことを訴えかけている。cTDJの方はというと、1型糖尿病を持つ自転車好きが中心メンバーであるが、これまで糖尿病診療に関わる医療スタッフや、2型糖尿病を持つ自転車愛好家にも参加してもらってきた。言うなれば、患者会や診察室、SNS等で知り合った、自転車好き仲間のサークルである。主旨・目的は、TDJと同様と言えなくもない。日糖協を介するか介さないか、ホノルルまで行くか土浦まで行くかの違いであろう。　今回の趣旨としては、横浜市鶴見区で地域の糖尿病診療に多大なご尽力をいただいている「松澤内科・糖尿病クリニック」院長の松澤陽子先生が、最近ロードバイクを購入されたと聞きつけたので、是非ともcTDJにお迎えして一緒に走りましょうということになったのである。松澤先生は登山を趣味とされているような、元々アクティブな方なのだが、なにせロードバイクは初心者とのことで、車道の左端を走行することに慣れておらず、周囲の自動車や歩行者を気にすることなくロードバイクでの走行に集中できるようなサイクリングがしたいとのご希望であった。　そういうことならばと、cTDJの中心メンバーであるKさんが目をつけたのが、「つくば霞ヶ浦りんりんロード」である。つくば霞ヶ浦りんりんロードの全貌は、土浦駅を起点として東側の霞ヶ浦方面コース、西側の旧筑波鉄道廃線敷を活用したコースからなる、全長約 180 km のサイクリングコースである。土浦駅には、駅直結のサイクリング拠点施設である「りんりんスクエア土浦」が設けられ、シャワー、コインロッカー、更衣室だけではなくサイクルショップやレンタサイクルまで完備されている。cTDJではかつて東側のコースに取り組み、霞ヶ浦一周（通称カスイチ）を果たしたので、西側のコースを走破すればコンプリートできる。しかも、大部分が廃線跡を整地して造られたサイクリング専用の道路であり、鉄道路線だった頃の駅施設などが多数残されているという。まさに鉄・輪人のための、夢のような環境である。　余力のある若者は土浦まで自走したが、橫浜から参加する松澤先生とKさん、Nさんは常磐線直通列車で輪行するというので、品川駅から合流した。輪行のための自転車解体袋詰め作業も4年振りなので心配したが、意外に手順を覚えているもので、高輪ゲートウェイ駅前に人気がないのも幸いし、なんとか間に合った。早朝の車内は空いているので、大荷物を抱える我々にとっては都合がよい（写真1）。土浦駅の通路には、自転車の分解・組み立て専用スペースが用意されており、専用ラックも設置されているのがありがたい（写真2）。

はじめに 　世界の多くの国において肥満者の割合は増加し続けており、本邦における20歳以上のBMI 25kg/m2 以上の肥満者の割合は、男性33.0％、女性22.3％ 1）に達している。肥満は糖尿病や脂質異常症、高尿酸血症などの代謝性疾患のみならず、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、運動器疾患、月経異常といったさまざまな健康障害を引き起こす。日本肥満学会は、「肥満症」を「肥満に起因ないし関連する健康障害を合併するか、その合併が予測され、医学的に減量を必要とする疾患」と定義し、「肥満症治療指針」では、食事、運動、行動療法を行ったうえで減量目標が未達成の場合、肥満症治療食の強化や薬物療法、外科療法の導入を考慮することを示している 2）。肥満症治療薬として、持続性GLP-1（glucagon-like peptide-1）受容体作動薬セマグルチド（商品名：ウゴービ皮下注）が、本邦において承認を得たが、2023年現在、複数の薬剤が開発中である（図1）。本稿では、開発中の肥満症治療薬の現状とその展望について解説する。 図1　肥満症治療薬の体重減少率 それぞれの薬剤の臨床試験において示された最大の体重減少率を元に作図